伴有腹膜后隧道的阴道辅助腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术：窍门与技巧并文献回顾
Review Article

伴有腹膜后隧道的阴道辅助腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术：窍门与技巧并文献回顾

Omer Lutfi Tapisiz^, Sadiman Kiykac Altinbas^, Ali Riza Dogan^

Department of Urogynecology, University of Health Sciences, Etlik Zubeyde Hanim Women’s Health Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: OL Tapisiz, S Kiykac Altinbas; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

^Omer Lutfi Tapisiz: https://orcid.org/0000-0002-7128-8086; Sadiman Kiykac Altinbas: https://orcid.org/0000-0003-2773-9641; Ali Riza Dogan: https://orcid.org/0000-0003-4845-3044.

Correspondence to: Omer Lutfi Tapisiz, MD, PhD. Ob/Gyn & Med Pharmacol, Assoc. Prof. Chief of Gynecology/Urogynecology Department, University of Health Sciences, Etlik Zubeyde Hanim Women’s Health Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. Email: omertapisiz@yahoo.com.tr.

摘要：盆腔脏器脱垂(POP)是一个影响了全世界数百万妇女的重大健康问题。POP定义为由于阴道前、后或顶端阴道穹隆(可能包括子宫脱垂)支撑结构缺陷而导致的一个或多个盆腔器官的下降。女性一生中接受一次POP手术的风险约为11%，约30%会再次手术。骶骨子宫/阴道固定术被认为是顶端脱垂手术的“金标准”，由于微创手术的优越性，应首选腹腔镜入路。然而，腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术需要高水平的腹腔镜操作技巧及经验，并且手术时间长。因此，我们设计了阴道结合腹腔镜的方法，并结合腹膜后隧道的新技术：伴有腹膜后隧道的阴道辅助腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术(VALSH/C)。该技术使手术简单易行并大大缩短了手术时间。我们已经在20多名患者身上实施了这项新技术，并开发出了关键的技巧和窍门。本文我们旨在解释这些在手术过程中很重要的窍门和技巧。这有助于实现手术过程的标准化，从而最大限度地提高兼容性、互操作性、安全性、可重复性和质量。同时，我们进行了文献回顾，并总结了关于VALSH/C的最新证据，以确定其结果和效用。

关键字： 盆腔脏器脱垂(POP)、顶端、腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术(VALSH/C)、阴道辅助、结合、腹膜后隧道

Received: 08 June 2020; Accepted: 29 June 2020; Published: 25 December 2020.

doi: 10.21037/gpm-2020-pfd-06

简 介

盆腔脏器脱垂(POP)是一个影响了全世界数百万妇女的重大健康问题。POP定义为由于阴道前、后或顶端阴道穹隆(可能包括子宫脱垂)支撑结构缺陷而导致的一个或多个盆腔器官的下降[1]。女性一生中接受一次POP手术的风险约为11%，约30%会再次手术[2]。可用于POP的手术途径可分为阴道、经腹和腹腔镜(传统或机器人)方法。

据现有证据，骶骨子宫/阴道固定术(SH/C)手术被认为是顶端脱垂手术的“金标准”[3,4]，而由于微创手术(MIS)的优越性，应首选腹腔镜手术[5]。然而，腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术需要高水平的腹腔镜手术技巧和经验，且手术时间更长[2,6]。因此，我们设计了阴道结合腹腔镜的方法，并结合腹膜后隧道的新技术：伴有腹膜后隧道的阴道辅助腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术(VALSH/C)。该技术使手术简单易行并大大缩短了手术时间。首先，在2016年10月，我们在土耳其妇产科学会年会上展示了我们的技术，并获得了最佳视频演示奖[7]。该技术于2017年10月发表在国际妇产科杂志上[8]。目前我们已经在20多名患者中实施了这项新技术，并开发了关键的技巧和窍门。

本文我们旨在解释这些在手术过程中很重要的窍门和技巧。由于已经介绍了该技术的逐步说明(视频文章)[8]，这里只介绍一些技术和窍门。

数据源

以关键词“腹腔镜下子宫骶骨固定术”、“腹腔镜下阴道骶骨固定术”、“阴道辅助腹腔镜下子宫骶骨固定术”、“阴道辅助腹腔镜下阴道骶骨固定术”、“腹膜后隧道”、“新技术”、“阴道腹腔镜联合入路”、“VALSH”、“VALSC”，检索谷歌学术、考克兰图书馆、Scopus和Pubmed/Medline从1994年1月到2020年5月期间发表的所有英文论文。删除重复的标题和摘要，根据相关性选择剩余的研究。文章的选择依据如下标准：英语、阴道和腹腔镜联合入路的SH/C术。两位作者(OL Tapisiz, S Kiykac Altinbas)对入选的论文全文进行了评估，排除了不符合纳入标准的论文。最后，对选择的论文进行严格评估，以确定VALSH/C手术的结果和实用性。

伴有腹膜后隧道的VALSH/C的窍门和技巧

本节根据VALSH进行描述，所有步骤都可以轻松用于VALSC手术。

术前

  • (I)实践中，我们希望患者年龄在45岁以下，已育，没有生育要求；
  • (II)术前应对患者进行盆腔感染方面的详细评估，如有可疑或确诊盆腔感染，手术应延期，患者应接受全身加局部抗生素治疗14天。然后对患者进行重新评估，在感染消退后进行手术；
  • (III)患者在围术期和术中均应连续使用气压装置和皮下低分子肝素。

术中

  • (I)术中安置Foley导尿管；
  • (II)使用Jacobs钳上下牵拉宫颈时，在宫颈上、下唇作小半月切口(3cm)(图1)；
    图1 宫颈上方3里面半月形切口
  • (III)术中应轻柔的分离膀胱和直肠，在此过程中应使用Deaver牵开器；
  • (IV)在宫颈侧壁打开宫颈隧道过程中，阴道粘膜应有足够的厚度以防止网片侵蚀，并注意避免损伤子宫动脉(图2)；
    图2 宫颈侧壁宫颈隧道
  • (V)应使用聚丙烯、单丝、合成大孔网的Y型网片；
  • (VI)网片的短臂应从宫颈侧壁的隧道中穿出，连接到宫颈前后部，并使用延迟可吸收缝线(最好是2/0)缝合，三/三打结(图3A，B，C)。
    图3 将网片固定于宫颈的过程。(A)网片短臂从宫颈侧壁隧道转移；(B)固定网片于宫颈前唇；(C)固定网片于宫颈后唇。
  • (VII)阴道粘膜下缝合应在网片顶部进行，以防止网片侵蚀；
  • (VIII)间断缝合阴道粘膜，可降低网片侵蚀的风险；
  • (IX)在整个阴道手术期间应尽可能避免进入腹膜。如果穿透腹膜，必须在进行腹腔镜操作前小心关闭，以帮助维持气腹；
  • (X)整个过程中应尽量避免来自肛门区域的细菌污染，为此，术中应在肛门覆盖自粘会阴单，否则可能导致术后发热、伤口愈合不良、网片侵蚀和脓肿形成；
  • (XI)腹腔镜手术时应将乙状结肠悬挂于腹前壁，以便充分的暴露及探查；
  • (XII)作3cm的切口打开骶岬上方的腹膜，在抓握器的帮助下行腹膜后隧道。此时应避免损伤右侧输尿管和乙状结肠；
  • (XIII)阴道手术医生用食指在子宫后方打开路径，而不进入腹膜，将卵圆钳(钝/锋利，细尖)放在食指形成的路径上；
  • (XIV)阴道手术医生在腹腔镜手术医生的引导下，通过腹膜后隧道将卵圆钳向上插入骶骨岬方向，直到隧道与骶骨切口连接。由于腹腔镜摄像头上图像是倒置的，为了防止并发症，这个过程应该只有在腹腔镜外科医生的指导下才能继续；
  • (XV)将缝合线(USP 1)通过腹腔镜右侧5 mm穿刺孔插入腹部，用卵圆钳钳住并将其拉至阴道区域，缝合线缝合至网片长臂处。当线的另一端从右侧穿刺孔位置被拉出时，网片长臂会转动并通过腹膜后隧道牵拉到骶骨岬(图4A，B，C)；
    图4 网片送至骶骨岬过程。(A)卵圆钳夹住缝线的游离端并牵拉至引道区域；(B)将缝线缝合于网片长臂断；(C)通过腹膜后隧道将网片的长臂端牵拉至骶骨岬。
  • (XVI)将网片放入腹腔前，应用血清生理溶液(SF)充分冲洗(大孔中应无凝结物)；
  • (XVII)调整宫颈水平在比阴道总长度短2-3厘米处，网片应完全平整，无过度张力，符合盆腔曲线；
  • (XVIII)宫颈解剖位置调整好后，使用3枚5毫米螺旋钛钉将网片固定在骶骨前纵韧带上，由于存在滑脱风险，不应在骶骨岬上强力打钉。操作过程中应避免骶前血管损伤(图5)；
    图5 使用5mm螺旋钛钉将网片固定在骶前纵韧带上
  • (XIX)为观察有无出血及止血，应在所有步骤完成后再关闭骶骨岬腹膜。

术后

  • (I)尽早动员患者下床活动；
  • (II)术后使用抗生素5天；
  • (III)术后第7天对患者进行评估，术后第1，3，6个月进行随访；
  • (IV)术后3个月禁止负重及性生活。

讨 论

腹部SH/C通过标准的腹腔镜(LSH / C)或机器人辅助方法，具有解剖功能持久性[3,4,9]及MIS等优势，长期以来一直被认为是阴道顶端脱垂治疗的“金标准”，因其术后恢复时间短，并发症发生率低和疼痛减轻，因此应优先选用[5,10]。虽然LSH/C对腹腔镜经验和缝合知识要求较高，但VALSH/C手术对这些要求不高。本文介绍了我们在VALSH/C术中获得的窍门和技巧，有助于标准化手术流程，从而最大限度地提高兼容性、互操作性、安全性、可重复性和质量。

由于腹腔镜操作需要进行剥离、缝合和打结，LSH/C的学习曲线相对较长[11]。Claerhout等人指出，在完成90例手术以后，手术时间趋于稳定，60例手术以后并发症和失败率达到最低[12]。Mustafa等[13]和Akladios等[14]的分别研究报道大约需要30-40和18-24个病例获取手术技巧和提高专业水平。我们相信这种长时间的学习曲线可以通过VALSH/C方式克服。LSH / C手术中最具挑战性缝合过程已经在阴道入路完成，通过腹膜后放置网片，没有打开整个盆腔腹膜，并使用钛钉将网片固定在骶骨岬，从而显著减少学习曲线。

据文献报道，LSH/C在学习曲线完成时的手术时长为160-240 min[12-15]，通常情况下平均手术时长为158分钟，最短96分钟，最长286分钟[16]。采用我们的技术，平均手术时长显著缩短(至60-100分钟)，与其他VALSH/C研究的结果相似[8,17-25]。我们认为，手术时间的缩短可以减少因手术时间长导致的麻醉、肺栓塞和血栓等并发症，这种情况对老年患者尤为重要。

我们已经对20多例患者进行了伴有腹膜后隧道的VALSH/C手术，术中术后均未遇到重大并发症。术后第一个月的随访中仅一名患者见到约2 cm的网片暴露，雌激素治疗后效果欠佳，于术后第7个月对暴露的网片予以经阴道切除，病人出院后随访未见任何问题。文献中有关VALSH / C的研究报道网片并发症的发生率为0-10%[累积比率为2.3(13/574)][8,17-30]。Nosti等对VALSC(阴道网片)和标准腹腔镜宫颈骶骨固定术(腹腔镜网片)的网片相关并发症进行了比较，发现两组之间没有差异(1.6% VALSC，1.7% LSCx；P = 1.0)[30]。VALSH/C网片相关并发症发生率并不高于标准LSH/C[5,16]。

对于该技术我们主要关注的是阴道感染通过上行途径转移到腹腔和/或腹膜后区域，并发展为感染相关并发症。但这种情况在我们的患者中并未发生。回顾文献，共报道超过550例VALSH/C患者，均未发生中/重度感染相关并发症[8,17-30]。Rae等[17]报告了四名患者(18.2%)的术后发热和尿路感染。Aharoni等[22]和朱等[24]分别报告了2例(4.4%)和1例(4.8%)患者术后发烧，所有研究均显示患者术后康复无任何问题[17,22,24]。尽管如此，为防止感染，按照上述窍门和技巧中所述的预防方法进行预防是很重要的。如果患者有任何迹象或怀疑有盆腔感染，则应推迟手术直至完全康复。此外，为预防感染，我们在术后5天预防性使用抗生素，但其有效性尚有争议。

我们使用钛钉将网片固定在骶骨岬前纵韧带上，它的实现是一个有争议的问题。大多数妇科泌尿科医生避免在前纵韧带使用钛钉，因为可能导致术后发生骶骨骨炎/椎间盘炎。回顾文献有9名研究人员在他们的VALSH/C病例系列[8,17-20,22,23,26,29]中使用金属钉固定网片，没有一例报告骨炎/椎间盘炎并发症(总计超过350例)。只有Godin等人报道了一例与螺旋线圈(Origin Tacker系统)相关的完全不同的并发症，称为第二次骶神经根损伤，需要进行剖腹手术[18]。在他们的报道中，平均使用了7个线圈进行固定，但我们认为，由于使用了这么多线圈，定位器可能会无意中向左滑动太多。在我们的研究中，最多应用3个线圈并轻轻固定，没有观察到这种并发症。钛钉的使用似乎缩短了手术时间，并为更多的妇科内镜医生打开了大门。此外，省去骶骨岬的缝合步骤，可以防止在此过程中可能发生的骶前血管损伤。因此，我们相信在锚固过程中可以有效地使用打钉机。但是需要随访时间长的大规模研究来验证。

在SH/C手术中，适当的网片张力对长期的症状和并发症至关重要。小心平衡网片张力，当网片被过度拉伸时，术后可能出现慢性盆腔痛、性交困难及痛经等并发症。但当网片松弛时，术后POP容易复发。采用腹膜后隧道的方法，没有打开腹膜，网片通过腹膜后路径进入，并沿盆腔曲线放置，这样，由于自然解剖结构未被破坏，因此可以有效地调节张力。基于这一优势，腹膜后隧道技术优于其他VALSH/C手术，后者整个腹膜是开放的。此外，不打开腹膜的操作省去了缝合步骤，显著减少了手术时长[8,20,23]。

据报道，由于手术方案和/或并发症原因，标准LSH/C转为剖腹手术或阴式手术的比率为0-11%[16]。在一项随机对照试验(RCT)中，Lucot等人报道了标准LSH/C的转化率为6.3%，这是由于手术策略原因，如无法到达骶骨岬和粘连[31]。在最近发表的另一项RCT(LAVA试验)中，从腹腔镜手术转换为阴道入路的比率较高(6 / 64，9.4%)[32,33]。发生转化的重要原因有腹腔内粘连、腹腔内脂肪过多、子宫增大、无法到达骶骨岬、阴道壁分离失败而穿孔等。我们相信，通过将VALSH / C与腹膜后隧道技术结合，外科医生可以轻松克服这些困难。在与VALSH / C(0/574)相关的研究中，没有报道过改用剖腹或阴式手术的方法[8,17-30]，这与我们的观念一致。然而，转换的风险应始终被考虑在内，每个拟行标准或阴道辅助LSH/C的腹腔镜外科医生，都应该有执行至少一种阴道重建手术的替代技术的能力。

Pacquée等人对331例接受标准LSC的患者进行了前瞻性队列研究，发现在中位随访85.5个月时，C点的解剖学失败率为8.6%，前壁脱垂(22.2%)和后壁脱垂(28%)比顶端脱垂更常见[34]。在一项前瞻性观察研究中，3名女性(2%)需要针对顶端脱垂再次手术，平均随访2.1年[35]。托马斯等报道，13.8%的LSC患者在中位时间0.5年后(2天至13.4年)复发为2期或更严重POP[36]。在最近的一项RCT试验中，术后12个月LSC的失败率为1.6%[32]。在VALSH / C研究中，需要再次手术的POP复发率为0-31%(总复发率为5.9%，平均随访23.7个月)[8,17-30]。在我们的患者中，没有2期以上的复发性POP需要再次手术。基于这些发现和证据，VALSH / C手术似乎是一种适用于顶端脱垂患者的简便，有效的方法。

另一个关键点是多腔室脱垂患者标准LSH/C术后前盆腔及后盆腔复发率很高[33,37]。对于伴有中度膀胱膨出的病例，应采用LSH/C手术，以确保网片尽可能低且靠近膀胱颈。这个概念对于后盆腔脱垂也是一样的。然而，阴道前、后壁尾部常常是放置网片的最佳位置，该处的深层分离有时在技术上具有挑战性。盆腔深处操作和缝合是困难的，有时网片可能放置在更近的位置，因此，可能出现网片放置在次优位置的情况。在VALSH/C技术中，手术从阴道部分开始，这允许我们进行多腔室修复，包括前盆腔、后盆腔和肠膨出修复。对于3期或更严重的前、后盆腔脱垂和肠膨出的病例，我们通过阴道途径进行手术，这就解释了我们的患者中没有需要再次手术的复发病例。

目前关于VALSH/C手术的研究很少，其中9人介绍了VALSH/C[17,19,22,24,25,27-30]，其中1人同时介绍了VALSH/C和VALSH[18]，其余5人介绍了VALSH[8,20,21,23,26]。所有这些研究都表明该技术是可行、安全、有效的。15人中有3人通过腹膜后隧道途径将网片放置至骶骨岬[两个人使用上行路径[8,23]，另一个人使用下行路径[20]]，其他人将网片放至腹腔后继续采用传统手术方式[17-19,21,22,24-30]。只有Sanverdi等人和我们的团队实施了腹膜后上行转移入路[8,23]。它促进了该项技术的发展，并且VALSH/C由于省去了腹膜缝合而更加适用，同时网片放置的更自然且符合解剖学。不同于我们，Sanverdi等人仅将网片固定在宫颈后唇[23]。我们将网片固定在宫颈前唇和后唇上[8]，与仅使用后唇网片相比，我们认为这种方法在解剖学上更能支撑子宫。表1详细介绍了VALSH/C手术及其结果(表1)。

Table 1
表1 关于阴道辅助腹腔镜骶骨子宫/阴道固定术的已发表的研究[该表格是在Tapisiz等人[6]的研究表格基础上改进的]
Full table

据我们所知，这是关于VALSH/C的第一篇文献综述。我们的综述还补充了有关VALSH/C的关键窍门和技巧，有助于实现标准化术式。但是，因为我们将搜索结果限制为1994年以后发表的英文文章，可能会有遗漏。另一方面，本研究的主要局限性在于，我们的系列研究结果还在准备中，不能详细介绍。

Acknowledgments

We would like to thank to guest editor Dr. Gokhan Sami Kilic for kind invitation and support.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Gokhan Kilic) for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2020-pfd-06/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. All these figures are from our own operations and all of them are original. The patients signed an informed consent that allows us to use their data.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

张月婷。2016年至今从事妇产科临床、教学及科研工作，主要从事妇科泌尿及盆底功能障碍性疾病的诊治，如尿失禁、子宫脱垂、慢性盆腔痛、阴道松弛及产后盆底康复等。（更新时间：2021/5/30）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/gpm-2020-pfd-06
Cite this article as: Tapisiz OL, Kiykac Altinbas S, Dogan AR. Vaginal-assisted laparoscopic sacrohystero/colpopexy with retroperitoneal tunneling: tips and tricks, and a review of the literature. Gynecol Pelvic Med 2020;3:38.

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