微创技术在Burch悬吊术中的应用

引 言

尿失禁对各年龄段的女性影响率为4.8%至58.4%^[1-4]。它是医学界面临的最普遍的慢性病之一。据报道，压力性尿失禁在美国的患病率为25%至35%^[5-7]。外科手术治疗是压力性尿失禁的主要治疗方法。现代手术技术包括无张力吊带和Burch耻骨后尿道固定术。这两种手术都可以做到微创，经阴道途径使用吊带，通过腹腔镜或机器人途径使用Burch手术。两者的手术时间都相对较短(无张力吊带平均手术时间15分钟；Burch手术平均30-60分钟)。文献表明，术后短期和长期成功率并无明显差异且并发症风险较低^[8,9]。由于无张力吊带手术时间短，操作简单，多年来一直是压力性尿失禁的首选。然而，随着阴道使用网片的争议不断，人们重新燃起了Burch尿道固定术作为替代网片治疗尿失禁手术的兴趣。本文将回顾Burch尿道固定术的背景，并着重介绍一些相关手术的知识。

技术发展背景

1961年John.Burch医生将他的手术方式描述为Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)术式的改良^[10]。他将耻骨的缝线固定点改为耻骨疏韧带(又称库珀韧带)，作为膀胱颈和尿道附近结缔组织缝线的固定点。Emil A. Tanagho医生在1978年公布了他对手术方式的改良，他强调缝线要全层穿过结缔组织，尽可能远离尿道外侧，这在一定程度上减少对紧邻尿道的神经血管组织的损伤^[11]。目前的方法总共需使四条缝线，缝合线位于两侧尿道-膀胱连接处和两侧近尿道端(图1)。缝合后，筋膜结缔组织和耻骨疏韧带之间形成缝合桥以减轻尿道过度活动。应并避免过度的纠正和固定以降低术后出现排尿功能障碍的风险。即使此种手术方式对抗尿失禁的确切原理还不是很清楚，但掌握以上手术技巧则会获得很高的手术成功率。

图1 Burch缝合股东位置。PS，耻骨联合；IL，髂腹线(亦称库珀韧带)位于耻骨上支上方；U，膀胱(注：膀胱内有Foley尿管)

尿失禁的术前评估

压力性尿失禁术前评估包括：骨盆检查，尿道过度活动的评估，并在临床上确定有压力性尿失禁，无排尿功能障碍，残余尿数值。

最佳手术适应症是有明显的压力性尿失禁和尿道过度活动以及临床上无先天性括约肌缺乏和排尿功能障碍的患者。对尿道固定术怀疑或确诊为内括约肌功能不全或排尿功能障碍的患者应作进一步评估，考虑其他替代疗法。

影响手术成功的其他因素包括年龄增加、既往尿失禁手术史、逼尿肌不稳定导致术后出现刺激性膀胱症状^[12]。

麻醉和体位

手术应在全身麻醉下进行，患者被放置在一个有脚架的床上，取截石位。在膀胱内放置一个Foley导尿管。一个管腔连接在尿袋，另一个连接到冲洗液，可在手术过程中行膀胱灌注。在手术过程中，患者保持头低臀高位。

局部解剖学

进入耻骨后隙后，会遇到许多重要的解剖结构，要知道它们的位置和与手术的相关性。中线主要为泌尿生殖系统结构包括尿道、膀胱颈和膀胱。在尿道和膀胱的下面和侧面是阴道的筋膜结缔组织。尿道的前面和侧面分别是耻骨联合和耻骨上支。耻骨疏韧带(也称为库珀韧带)位于耻骨上支，外侧骨盆侧壁包含闭孔内肌，通常由筋膜覆盖。除非存在阴道旁缺损，否则髂尾肌通常不可见。髂尾肌与闭孔内肌相连与闭孔内肌筋膜融合，形成肛提肌腱弓。盆筋膜腱弓又称为“白线”，是一个增厚的壁筋膜，起源于坐骨棘到达耻骨联合时，从肛提肌腱弓中下部经过，在耻骨直肠肌起始点之上插入耻骨支上缘(图2)。

图2 耻骨后间隙结缔组织和肌肉。虚线：盆腱筋膜弓(也称为白线)。IL，髂胫线(又称库珀韧带)；SPR，耻骨上支；OI，内闭孔肌；V，阴道内脏结缔组织；U，尿道；B，膀胱。

外科医生应准确地了解耻骨后间隙的血管解剖位置。耻骨上外侧可遇到髂外静脉支(注：此处应避免切开)。闭孔动脉和闭孔神经从闭孔后进入邻近耻骨上支的闭孔管。从髂外动脉或静脉发出并穿过耻骨上支进入闭孔管的异常动脉或静脉并不少见，骨盆侧壁相对缺乏明显的血管系统。Santorini血管丛可沿着筋膜内脏结缔组织找到，当撕裂时，会导致大量失血(图3)。闭孔神起源于L2、L3进入耻骨后间隙，沿闭孔动静脉经过闭孔。

图3 耻骨后间隙内的血管系统。EIV，髂外血管；S，Santorini血管丛(某些静脉用箭头突出显示)；OAV，闭孔动静脉进入闭孔管的位置；AV，从髂外血管发出的异常闭孔血管。

手术技巧

四个腹腔镜穿刺口，包括一个用于防治镜子的5毫米脐部穿刺口。腹中线的两侧髂骨前上嵴的内侧各有一个8mm穿刺口。耻骨联合和膀胱反折区上方一个5mm穿刺口。膀胱放置Foley尿管，膀胱灌注约200-300ml，这有助于显示膀胱的边缘。利用超声刀做一个膀胱反折上脐正中韧带中间的约几厘米的横切口。进入到耻骨后间隙后，膨胀的膀胱在重力作用下脱离前腹壁，有助于分离。在耻骨后间隙进行钝性剥离，主要在中线将膀胱从前腹壁分离。一旦确定耻骨结节，盆侧壁结构，包括耻骨上支、耻骨疏韧带、闭孔内肌及其上覆盖的筋膜、白线、邻近的内脏结缔组织、闭孔管及其相关的神经血管丛就可以定位。在中线进行解剖以发现解剖标志物，然后小心地侧向分离，以便早期识别闭孔管并降低神经血管丛损伤的风险(图4)。盆腔侧壁上的脂肪组织很常见，可不予以处理。如果有需要，也可以从中线开始清理脂肪，使视野有更好的清晰度，以确定白线、闭孔管或其他侧壁结构。骨盆侧壁血管少，所以出血风险低。同样，覆盖在尿道和膀胱外侧结缔组织上的脂肪组织也可以轻轻地抓住并剔除，这样会降低出血风险(图5)。膀胱上的脂肪组织应避免剔除，膀胱上的脂肪组织里有静脉丛，剔除可能导致出血。应尽量减少或避免剔除覆盖在尿道和膀胱颈上的脂肪组织，以减少损伤神经血管束的风险。使用腔镜持针器用2-0聚四氟乙烯不可吸收缝线。通过Foley尿管来确定膀胱颈位置，为了方便缝合，手指可以抬高靠近尿道的阴道前壁以时稳定组织(图6A，B)。第一针聚四氟乙烯缝线位于尿道外侧，靠近耻骨结节(图7A)，双侧均通过库珀韧带并在韧带上方打紧(图7B)。第二针缝线位于膀胱颈的外侧，然后固定于库珀韧带(图8A，B)。缝线打结时助理用手指在阴道内抬高膀胱颈，使缝合桥平行于盆腱筋膜弓，要注意避免矫形过度而导致排尿功能障碍(图9)。在另一侧重复此过程(图1)。

图4 腹中线及旁侧解剖。PS，耻骨联合；SPR，耻骨上支；B，充盈的膀胱(充满生理盐水，帮助膀胱与前腹壁分离)；OC，闭孔管对应的位置。

图5 切除脂肪组织暴露阴道筋膜结缔组织。U/虚线：尿道和膀胱颈边界。V，阴道结缔组织；OI，内闭孔肌。

图6 抬举阴道壁以方便缝合固定。(A)助手并未抬举阴道前壁；(B)助手抬举阴道前壁。

图7 尿道中段外侧缝线位置。(A)尿道近/中三分之一外侧进针Burch缝线位置。虚线：尿道和膀胱颈的边界，临近Burch缝线出针位置；(B)穿过库珀韧带的缝线。

图8 膀胱颈侧缝线位置。(A)在膀胱颈外侧进针Burch缝线位置。虚线：尿道和膀胱颈的边界，邻近Burch缝线出针位置；(B)穿过库珀韧带的缝线。

图9 在缝合桥形成时抬高膀胱颈。

手术结束后应行膀胱镜检查，检查膀胱、膀胱颈和尿道是否有损伤或其他异常，包括尿道或膀胱内是否存缝线。观察输尿管口有无尿液流出，以确定输尿管通畅。尿液的流出应该是有力的，以帮助确认输尿管不存在梗阻。膀胱镜检查完成后，用Foley导尿管引流膀胱。

术后处理

一旦患者清醒且可以走动，就可以进行排尿试验。患者的膀胱可通过Foley导管灌注约250毫升的冲洗液，取出Foley导管。患者有15分钟的休息时间，并排尿，通过导尿或残余尿超声检查。若膀胱残余尿的≤100毫升，可取尿管。若残余尿≥100ml，则再次保留尿管，并在4-7天后再次尝试排尿。

评论(提示和技巧)

• 在沿着腹前壁至充盈的膀胱顶几厘米的切口进入耻骨后间隙，应注意腹壁血管，避免损伤，进入耻骨后间隙时，向腹直肌方向分离进入，以减少膀胱意外损伤；
• 进入用腹腔镜冲洗器进行钝性分离进入Retzius间隙；
• 不要分离解剖耻骨上支的外侧，因为这个区域包含髂静脉，若髂静脉受伤，可能出现大出血；
• 剔除侧壁或内脏结缔组织中的脂肪时，只需抓住脂肪的表面而不是下面的深层组织，抓住更深的组织可能导致出血；
• 避免直接在尿道或膀胱颈进行解剖，以尽量减少损伤神经血管丛的风险；
• 避免缝针意外刺伤手指，可以在抬高阴道壁的手指上放置无菌套管以降低刺伤风险；
• 最好先将远端缝合固定在尿道的近/中三分之一的外侧，若先行膀胱颈缝合线的固定可能会干扰远端缝合线的放置；
• 术中应抓持深筋膜，若抓持浅筋膜可能导致下静脉丛出血；
• 当缝合线靠近静脉时，缝合线应深入静脉周围的组织。如果发生出血，应立即缝合扎紧。若出血明显，可采用双极止血。或在耻骨疏韧带缝合前，可以将线缝在腹膜内结缔组织上，以阻止出血；
• 耻骨疏韧带(也称库珀韧带)是一种厚纤维结构，缝针很容易在其下方的通过。针应向内略微倾斜，否则应保持与韧带平行，这样可以方便穿过，避免卡在骨头上；
• 手术医师和助理可同时将缝合线分开，缩短手术时间；
• 建议确保悬吊膀胱颈和尿道两侧的张力平衡，不平衡张力可能会影响尿路的方向，尤其是当患者使用蹲厕时；
• 术后应行膀胱镜检查，以确保尿道或膀胱内没有损伤或缝合；
• 由于Burch固定术导致尿道方向的改变和尿道蠕动行的改变，所以膀胱镜通过尿道进入膀胱时应小心；术后可能立即出现排尿功能障碍，有时会持续7天以上。因此，一些医生选择使用耻骨上膀胱造口术，让患者在家中确定其排尿功能，而不必反复到医院进行排尿试验；
• 极少数尿潴留患者可能需要再次手术，并修改缝合线。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Gokhan Kilic) for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-20-44/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:327-38. [Crossref] [PubMed]
2. Anger JT, Saigal CS, Litwin MS, et al. The prevalence of urinary incontinence among community dwelling adult women: results from the National Health and Nutrition Examination Survey. J Urol 2006;175:601-4. [Crossref] [PubMed]
3. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, et al. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004;93:324-30. [Crossref] [PubMed]
4. Melville JL, Katon W, Delaney K, et al. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med 2005;165:537-42. [Crossref] [PubMed]
5. Hampel C, Artibani W, Espuña Pons M, et al. Understanding the burden of stress urinary incontinence in Europe: a qualitative review of the literature. Eur Urol 2004;46:15-27. [Crossref] [PubMed]
6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997;50:4-14; discussion 15-7. [Crossref] [PubMed]
7. Markland AD, Richter HE, Fwu CW, et al. Prevalence and trends of urinary incontinence in adults in the United States, 2001 to 2008. J Urol 2011;186:589-93. [Crossref] [PubMed]
8. Jelovsek JE, Barber MD, Karram MM, et al. Randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: long-term follow up. BJOG 2008;115:219-25. [Crossref] [PubMed]
9. Dean N, Herbison P, Ellis G, et al. Laparoscopic colposuspension and tension-free vaginal tape: a systematic review. BJOG 2006;113:1345-53. [Crossref] [PubMed]
10. Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961;81:281-90. [Crossref] [PubMed]
11. Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it. J Urol 1976;116:751-3. [Crossref] [PubMed]
12. Stanton SL, Cardozo L, Williams JE, et al. Clinical and urodynamic features of failed incontinence surgery in the female. Obstet Gynecol 1978;51:515-20. [Crossref] [PubMed]

译者介绍

孟健。毕业于四川大学华西临床医学院妇产科，目前主要从事女性泌尿及盆底功能障碍性疾病的诊治。（更新时间：2021-07-10）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）