机器人辅助的骶骨固定术步骤
Review Article

机器人辅助的骶骨固定术步骤

Furkan Dursun, Rose Khavari

Department of Urology, Houston Methodist Hospital, Houston, TX, USA

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Furkan Dursun, MD. Houston Methodist Hospital, 6560 Fannin Street, Suite 2100, Houston, TX 77030, USA. Email: furkandursun@gmail.com.

摘要：在美国，盆腔器官脱垂影响超过10%的妇女，每年有超过20万名患者接受盆底重建手术，盆腔器官脱垂已成为一个日益严重的公共卫生问题。开腹骶骨固定术使用移植物将阴道悬吊至骶岬处，是矫正阴道前壁和顶端脱垂的金标准术式。1999年随着达芬奇机器人手术平台系统(Intuitive Surgical；Sunnyvale，CA，USA)的问世，机器人系统在盆腔手术中应用在短期内已经变得越来越普及。2005年美国食品和药物管理局批准其用于妇科手术，机器人辅助的妇科手术数量显著增加，且机器人辅助的经腹阴道骶骨固定术作为一种有效、安全的术式已得到广泛的应用。与“金标准”的“开腹骶骨固定术”相比，现有数据显示机器人辅助的骶骨固定术主客观结果、包括围手术期的并发症发生率与“金标准”术式均相似。此外，机器人辅助骶骨固定术可减少术中失血量、减少住院时间和降低总费用。本文中我们主要讨论了机器人辅助的骶骨固定术的实际操作方法，并复习关于机器人辅助骶骨固定术文献中的手术结局和并发症的资料。

关键字： 骶骨固定术，微创，机器人

Received: 12 June 2020; Accepted: 30 June 2020; Published: 25 December 2020.

doi: 10.21037/gpm-2020-pfd-05

介 绍

在美国，盆腔器官脱垂(POP)，尿失禁和大便失禁影响超过25%女性。盆底疾病的发病率随着年龄的增长而增加，超过10%的美国女性在其一生中会经历至少一次盆底手术治疗[1,2]。Lane于1962年首次描述了开腹骶骨固定术，包括使用移植物将阴道悬吊到骶骨岬[3]。这是一种被公认矫正顶端脱垂的的安全有效的“金标准”术式。微创手术的问世，特别是机器人辅助腹腔镜手术提高了能见度，缩短了手术时间和住院时间[4]。2005年美国FDA批准达芬奇手术系统(Sunnyvale，Intuitive Surgical，Inc.)用于妇科手术，从2008年开始[5-7](图1)骶骨固定术的数量显著增加。机器人辅助的骶骨固定术已成为盆底重建外科领域的中流砥柱。

图1 2004-2017年女性开腹骶骨固定术与腹腔镜/机器人辅助骶骨固定术保险受益的趋势
标注：开腹 腹腔镜/机器人 线性(开腹) 线性(腹腔镜/机器人)

在这篇综述中，我们提出了机器人辅助下的骶骨固定术(RASC)的具体操作步骤，并讨论了目前RASC相关文献的手术结局和并发症。

步 骤

术前评估

因为患者的症状和脱垂严重程度常常不成正相关，所以需在充分评估患者症状和脱垂程度的基础上考虑POP的的手术治疗。

首先，完整的病史，包括脱垂的症状、有无尿失禁(压力性和急迫性)，既往手术史，尤其是腹部和盆腔手术。无子宫切除手术史的女性，需要全面评估功能失调性子宫出血或异常的巴氏涂片结果，应建议这些患者在本次手术中一并行子宫全切术、子宫次全切除术或保留子宫的的骶骨固定术。

详细的问诊和体格检查，包括腹部和盆腔检查(仰卧和站立)是必不可少的步骤。在腹部检查时，如果有任何手术疤痕都要给予关注。POP-Q评分是独立评估每个腔室(前，中，后)脱垂程度的有效工具。脱垂评估应在俯卧或站立位并行Valsalva动作时进行。此外，压力性尿失禁的评估应在脱垂复位和适当的膀胱容量下进行(理想的是坐着或站立位置)。如有需要，使用大棉签或子宫托将脱垂复位后行尿动力学检测可以有助于指导和咨询是否需同时行抗尿失禁手术。作者强烈认为如果存在阴道前壁和顶端的3期及以上的脱垂患者，泌尿系统超声和基础代谢测试应用于评估上尿路。

所有患者都必须进行麻醉评估，评估围手术期的风险及按照相应指南应接受的恰当的围手术期抗生素治疗及深静脉血栓预防治疗 [8]和肠道准备[9]。患者应和她们的手术医生讨论其他可选择的方式来处理她们的脱垂并讨论各种方式的风险和益处。特别是骶骨固定术后疼痛，感染，出血，肠道损伤，膀胱损伤，输尿管损伤，神经损伤、复发和网片侵蚀等风险[10]。

患者体位

麻醉师实施全身麻醉，病人取膀胱截石位仰躺在手术台上，双臂舒适地收好，所有骨头部位都适当地包裹填充，轻柔留置Foley导尿管。Port放置的位置可能会因手术医生的习惯、患者的偏好和特征的不同而不同。腹腔可通过直接开腹或闭合穿刺的方式而打开，作者更喜欢使用三个机械臂和一个10-12毫米的辅助孔。一个12毫米的脐部套管穿刺器采用Hasson法[11]放置。充气后，3个8毫米机器人套管针和辅助孔在两侧放置，与其呈倒“V”字形(图2)。

图2 机器人辅助骶骨固定术操作孔布局图
标注(从左至右)：辅助孔 机械臂3 镜头(脐部) 机械臂2 机械臂1

然后将手术台降到最低水平，病人被调至头低足高位，让机械臂有足够的通道和让肠道移出盆腔。达芬奇机器人可以放置在病人两腿之间或者在病人的一侧。如今，有了Si平台，“侧对接”可以提供一个更好的由床旁助手协助进入阴道的途径。通过适当的对接，单极剪刀被放置在第一个机械臂上，有孔的双极抓钳和抓钳分别放在第二臂和第三臂上。

阴道分离

助手使用海绵棒或不锈钢端端吻合器放入阴道举宫，以便分离膀胱阴道和直肠阴道的间隙放置网片。ALLY举宫系统 (CooperSurgical Inc.，CT，USA)可解放助手。在阴道顶端用单极电刀切开腹膜(图3A)，然后，钝锐结合，从内侧到外侧地分离阴道膀胱间隙至显露适当的阴道前壁长度(通常达膀胱三角水平)(图3B)。右侧平面通常不易出血的，易分离。可用150毫升生理盐水灌注膀胱以显露膀胱的边缘，特别是对膀胱肥大松软的患者。

图3 分离阴道壁及骶岬区。(A)识别阴道顶端并切开覆盖其上的腹膜(虚线)；(B)分离阴道膀胱间隙；(C)分离阴道直肠间隙，用抓钳将切口边缘向后向头侧端牵拉；(D，E)分离骶岬区，暴露前纵韧带；(F)准备从阴道顶端到骶岬区之间用于放置网片长臂的凹槽。
标注：A：膀胱 B 阴道膀胱间隙 C 阴道直肠间隙 E 前纵韧带

陡立的头低足高位可能会对阴道直肠间隙分离带来挑战，但使用举宫器向上回调阴道位置后可以方便这一操作。调整阴道位置至可以观察直肠阴道间隙后，沿阴道后壁钝锐结合分离直肠阴道间隙至会阴体水平(图3C)。如果阴道在前壁或后壁被切开，缝合关闭受伤区域继续分离。如果不小心切开了膀胱，伤口分两层缝合，双侧输尿管蠕动正常，手术继续进行。

骶岬区分离

骶岬周围有重要的解剖标识。在开始分离前，为了更好的暴露，需要用第三只机械臂的抓钳将乙状结肠移入左上腹，这不仅能将肠从骨盆中排出，还能拉直骶岬区的腹膜。沿着骨盆边缘髂总动脉分叉的下方就是骶岬。左侧髂总静脉比右侧髂总静脉更居中，在暴露骶岬时更容易被损伤[12]。右侧输尿管是辨识骶岬侧缘的有用标志。特别值得注意的是：分离骶岬区前需要识别左髂总静脉和右侧输尿管，以免发生损伤。

用机械臂持抓钳牵拉起覆盖在骶岬区的腹膜，用单极剪刀切开腹膜(图3D)。作者建议腹膜切口要足够长(2-3厘米)，以便更好的暴露，如果发生出血也能更方便处理。骶岬区要解剖至显露出闪闪发光的白色前纵韧带(图3E)。应该注意骶前的血管，突出的静脉应该被凝闭。尽量避开骶正中动脉，如果它直接在缝合路径上，则将其结扎。

前纵韧带充分暴露后，有两种方法创建与网片的近端的连接，即隧道化和非隧道化的方法。在隧道法中，从骶岬到阴道顶端的腹膜下钝性剥离出一个隧道而不切开腹膜(仅在阴道顶端的后腹膜上做一个切口)。在非隧道法中，直接剪开从骶岬到阴道顶端的腹膜(图3F)。两种方法，均需要注意使输尿管远离操作区域。隧道法不仅使网片后腹膜化更快，也为网片提供了一个更自然放置区域，避免输尿管弯曲的风险，然而，它通常在偏瘦的病人中容易实现。

网片的连接

网片的选择由手术医生决定，不同的网片可被用于骶骨固定术，包括同种移植物、异种移植物、自体移植物或合成网片[13]。大孔径的聚丙烯网片被认为是最适合骶骨固定术的材料。这种网片的主要特性是网眼孔径宽(>75μm)、单丝聚丙烯的Y形网片。表1显示了基于Amind的分类系统的盆底重建术的常用网片类型[13,14]。

Table 1
表1 盆底重建术常用网片
Full table

网片可以根据实际分离的阴道壁长度进行剪裁，在手术过程中再进行修剪和调整。作者使用了一个已经准备好的Y形网片，将其调整为所需的长度(图4)。然后将其两个臂分别放置于膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙里。网片的两个臂大约是2.5cm宽，6-8cm长。网片的固定方法为：自锚延迟吸收带刺缝合线(3-0 V-LocTM，Covidien，Mansfield，USA)，从前壁网片开始固定，沿着一个“S”形的路径连续缝合(图5)，两侧无缝线固定的部位使用3-0 pds线间断缝合，以确保网片在阴道的前后壁的顶端和远端被固定。固定后壁网片时为了更好地暴露阴道后壁，可以将网片尾端卷裹在膀胱下面。研究显示用可吸收缝合线与不可吸收缝线固定网片相比，手术远期效果是相似的。

图4 进一步修剪Y形网片的长臂使边缘圆滑(术者喜好)
图5 使用延迟吸收缝线连续S形缝合固定网片于阴道前后壁。请注意缝合需要将网片的最远端到最近端都牢固地固定，后壁网片需要固定于阴道顶端到会阴体水平。多余的网片需要剪除以免网片卷曲。

网片与阴道固定完成后，网片的尾端则通过腹膜的凹槽被带到骶岬前。网片的张力至关重要；阴道穹隆被拉至什么位置取决于阴道的最大长度。如果网片过松，那牵拉得不够，如果网片牵拉过紧，病人可能会出现疼痛不适。在我们的实践中，助手将一个电子测量器插入阴道，测量阴道的最大长度然后往回拉约1/3。使用2或3 Gore-Tex (Gore Medical，Newark，USA)或Ethibond (Ethicon，Somerville，NJ，USA)，0号线固定网片于前纵韧带上(图6)。我们更喜欢的是垂直排列缝合线，以免损伤血管，当然也可以水平排列。不管怎样，我们建议前纵韧带的缝合面要广但深度要浅，既可以提供足够的力量又不至于损伤前纵韧带下的椎间盘。网片完全固定后，骶岬区冗余的网片需要修剪掉。可吸收线缝合腹膜使网片后腹膜化(图7)。术中使用膀胱镜和靛胭脂用于检查膀胱和输尿管开口(图8)。

图6 将网片的长臂固定于前纵韧带行长针脚缝合
图7 网片的后腹膜化。(A，B)隧道法，(C)非隧道法
图8 术中膀胱镜检查显示靛胭脂从双侧输尿管喷出。

RASC的适应人群

骶骨固定术效果优于许多其他经阴道或经腹的顶端脱垂修补术，应推荐用于期望良好解剖复位和良好远期效果的顶端重度脱垂患者[16]。同时，接受过POP手术治疗又发生复发的患者，年轻的患者或肥胖的患者可能从RASC中获益。

手术结局

客观治愈率和主观治愈率是衡量RASC结局的两个指标。客观结局是基于如POP-Q分期系统的解剖测量，而主观的结局是基于患者使用有效的问卷的测评结果。在最近的两个系统评价和meta分析中，纳入577和 1488例接受RASC手术的病例，所有腔室的客观治愈率为84-100%顶端脱垂的客观治疗率比其他腔室更高[17,18]。

主观治愈率的定义异质性较大，有一些研究表明，病人的满意度非常高，约90%-100%[18-21]。Culligan等人使用盆底功能障碍量表-20调查患者具有95%的脱垂相关症状治愈率，96%的患者将骶骨固定术推荐给朋友[19]。

一项纳入21个研究的meta分析显示RASC的复发率为6.4%，长期随访研究显示其再次手术率为2-26%，大多数病例为阴道修补术。患者在术前评估时应对复发、再手术等问题进行咨询。

并发症

机器人辅助的骶骨固定术的总体并发症发生率低，大多数并发症是机器人手术和开腹手术中都会发生的。最常见的围手术期并发症是网片的暴露和侵蚀(2-4.1%)，其次是膀胱损伤(2-2.8%)，伤口感染(2.4%)，阴道开裂(1%)，输尿管和肠道损伤(<1%)[17,18]。

最常见的网片暴露部位是阴道后壁，其次是顶端。阴道切开术和子宫切除术是网片暴露的危险因素。网片类型对暴露也很重要。轻质聚丙烯网片的暴露率最低[18,23,24]。与机器人手术相关的额外风险包括套管器置入部位的出血、疝、持续性腹壁疼痛[22]。

结 论

机器人辅助腹腔镜骶骨固定术是一种有效安全的治疗POP的手术选择，特别是对前腔室脱垂的患者。已有数据显示与开腹手术相比，具有相似的结局和并发症发生率，但它更微创，减少术中出血、缩短住院时间，降低总体费用。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Gokhan Kilic) for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2020-pfd-05/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. RK is partially supported by K23DK118209, by National Institute of Heath, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

梅玲。四川大学华西第二医院，妇科主治医师，博士，毕业于四川大学华西临床医学院，主要从事女性盆腔脏器脱垂、女性尿控、女性生殖道畸形等疾病的临床诊治和研究。（更新时间：2021/5/21）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/gpm-2020-pfd-05
Cite this article as: Dursun F, Khavari R. Robotic-assisted sacrocolpopexy steps: a narrative review. Gynecol Pelvic Med 2020;3:33.

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