机器人辅助腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术技术

引言

机器人手术在许多国家迅速推广^[1]。2018年，机器人辅助(RA)手术的数量超过了100万，且该数目目前仍在增长。

与开放性手术相比，机器人手术具有许多优势，包括：(一)采用具有集成灯光、聚焦和可视化自动化系统的3D高清摄像机，手术部位视野优于其他手术方式(包括开放手术)。(二)机器人的“手”灵巧度和精确度极高，外科医生能够在体内非常狭窄的空间进行操作，除此以外，只有行开放手术(长切口)才能进入该区域^[2]。(三)可尽量减少与患者的直接接触，降低血源性感染传播的风险。(四)针对肥胖患者，采用机器人手术更有助于完成其手术操作^[3-5]。(五)机器人手术干预过程对医生造成的疲惫程度较低(尤其是需要操作数小时的手术)^[6,7]。

在盆腔器官脱垂的手术治疗中，顶端支持至关重要^[8]。阴道骶骨固定术(SCP)仍然是顶端脱垂治疗中最有效的技术之一。其旨在解决I水平和II水平缺陷(根据DeLancey)，使其在解剖学和发病机制上都得以恢复^[9]。

尽管腹腔镜SCP效果显著，但仍存在一些缺点：学习曲线长、对外科医生手造成限制、缺乏触觉传感。上述因素影响手术时间，限制了腹腔镜方法的广泛应用。因为需要接近难以到达的盆腔间隙、需要进行大量缝合，同时手术时间延长，所以机器人手术对SCP意义更大。

SCP适应证

根据盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法，SCP适应证为伴有或不伴有直肠膨出的顶端II–IV级生殖器脱垂，更适用于年轻和性活跃的患者。

RA-SCP手术技术

患者取截石位。Foley导尿管。左侧对接。穿刺器放置旨在达到机器人手运动的最大范围，以防止其术中“冲突”。

光学穿刺器(12 mm)放置在标准位置—脐上2 cm。前两个机器人端口尽可能与光学横向放置，彼此相距至少10 cm。第三个机器人和腹腔镜端口位于之前端口的外侧。使用3个机器人端口(8 mm)和1个腹腔镜(11 mm)进行手术，用于手持式操纵器(抽吸-冲洗、抓钳)、网片和缝线插入(图1)。

图1 RA SCP期间的端口放置：O—光学穿刺器；1，2，3—机器人手穿刺器；A—助手穿刺器。

适用于SCP的机器人器械有双极钳、单极剪刀、抓钳、长持针器、缝合切割持针器。阴道断端使用直肠探条，举宫器用于子宫颈。

RA SCP的手术技术可分为4个步骤。

步骤1

壁层腹膜从子宫直肠陷凹至骶岬内侧至乙状结肠系膜广泛打开(图2)。首先要确定最重要的解剖标志(右输尿管、右髂总动脉和髂内动脉、骶正中静脉和动脉)。然后钝性分离直肠阴道间隙至腹膜体，用于区分两侧耻骨尾骨肌和中间的直肠阴道隔。从膀胱剥离阴道前壁，直至其中1/3，保留耻骨宫颈韧带。如果患者有子宫，那么在这一步之后应该做子宫次全切除术。

图2 RA SCP步骤。(A)打开腹膜，进一步游离骶前纵韧带；(B)将网片后部固定在肛提肌；(C)将网片前部固定在子宫颈残端前表面；(D)将网片固定在网片区域的骶前纵韧带；(E)最终为Y形的固定网片图；(F)腹膜缝合。

步骤2

聚丙烯材料网片应具有一定柔韧性，适合裁剪。将网片裁剪成特殊形状：后侧大小为15 cm×8 cm，前侧为5 cm×3 cm(图3)。使用不可吸收线(Ethibond™)，把第1张网片的边缘两侧固定在耻尾肌(肛提肌的一部分)上(图2B)。请注意，固定应在浅表进行，深度可达5 mm，因为阴部神经位于坐骨直肠窝外侧壁的闭孔内肌(Alcock管)筋膜中，存在损伤风险。第1张网片的边缘也固定在子宫骶韧带以及宫颈残端或阴道穹隆的后表面。把第2张网片的边缘固定在阴道前壁，旨在矫正膀胱膨出、阴道前壁脱垂或穹窿脱垂(图2C)。还使用单独的不可吸收缝线对第一张网片进行固定。阴道前后壁缝线之间的大致距离应为2.5和3.5 cm。

图3 在SCP后部和前部网片移植物。

步骤3

无张力的第一张网片的松动端固定在骶前纵韧带上(图2D)。因此，网片最终变成Y形(图2E、图4)。

图4 SCP网片的最终模式图：1—骶骨，2—网片，3—阴道。

步骤4

通过连续缝合关闭腹膜，从而使网片位于腹膜外位置(图2F)。手术结束时，必须进行阴道填塞。

RA SCP步骤如图2所示。

评论

2013年1月至2019年12月我科行RA SCP患者181例。未发现网片相关并发症需要再次手术的病例。平均手术时间为158±37.27 min(95%CI，P < 0.05)。所有患者术后1年内均在门诊复查。74例患者进行了长期随访(超过1年)。

使用盆底压力量表(PFDI-20)、盆底影响问卷(PFIQ-7)和盆腔器官脱垂/尿失禁性问卷(PISQ-12)评分评价主观结局。70例(94.6%)患者所反映的主观结果极佳和良好，评分显示改善。

使用POP-Q系统评价解剖结局。61例(82.4%)患者的解剖复位为良好和优秀，无脱垂或I期脱垂复发。13例(17.6%)患者表现为复发性盆腔器官脱垂II-III度，均为膀胱膨出。其中仅2例(2.7%)再次行POP手术(复发腹腔镜SCP和使用OPUR套件行经阴道植入网片的盆底重建手术)。

结论：RA SCP是性活跃的顶端脱垂女性的首选手术。与腹腔镜方法相比，对于肥胖患者、腹腔内粘连致密或粘连程度较严重的女性、腹腔镜或经阴道植入网片的盆底重建术后盆腔器官脱垂复发的患者，机器人手术更具优势。

讨论

问题1. Liliana Mereu医生：作者是否发现机器人SCP的任何禁忌证?

部分学者认为粘连和肥胖是机器人手术的禁忌证，但相反，我们主要应用于肥胖患者，因为肥胖可能使腹腔镜操作更加困难。此外，机器人手术对于处理盆腔粘连非常有帮助，其手术视野更好和精确，器械自由度更高。但是如果患者患有腹腔内粘连性疾病，建议使用Palmer点和开放入路Hasson技术。若患者存在绝对禁忌证(包括急性感染、血流动力学不稳定、全身麻醉禁忌证)，考虑行腹腔镜的方法。

问题2. Liliana Mereu医生：考虑到脱垂矫正的各种不同入路(经阴道、微创、筋膜、保护性)，作者是否在所有顶端缺陷病例中预先进行了SCP?

我们总体上支持SCP作为治疗顶端脱垂的“金标准”，但在生育期女性的顶端缺损的情况下，我们建议在子宫颈残留的情况下采用骶棘韧带固定术联合自体组织修补术。我们认为，在出现脱垂的生育期女性中，经阴道前路行骶棘韧带固定术可以达到相当好的解剖结果，可预防网片相关并发症和性交困难，只有在复发的情况下，才应考虑SCP。

问题3. Liliana Mereu医生：考虑到FDA对MESH使用的警告，作者是否改变了他们的手术适应证?

如今，许多国家和妇科医生正在收集手术结果，以修订脱垂复位的手术策略，我们也在收集结果。在俄罗斯联邦，对于网片的使用没有这种强制性限制，但我们同意对于每一种使用网片的手术，都应谨慎处理。

根据POP-Q评分系统，网片SCP应用于III–IV度顶端脱垂，或顶端偏后脱垂复发患者，也是子宫切除术后患者的首选方法，因为经阴手术(如骶棘韧带固定或经阴道植入网片的盆底重建手术)操作难以接近顶端。同时我们坚持认为抗压力矫正[尤其是经阴治疗压力性尿失禁(SUI)]应仅在已发生SUI的女性中进行，而不应在“隐匿性”SUI患者中进行。所有接受使用了网片的手术的患者，应在术后第一年、及一年后至少每年一次，进行更全面的观察。这样做有助于尽早预防和治疗术后并发症，并加强患者与外科医生之间的沟通。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Mereu Liliana) for the series “Robotic surgery for benign and malignant gynecological diseases” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-20-4/coif). The series “Robotic surgery for benign and malignant gynecological diseases” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee(s) and with the Helsinki Declaration (as revised in 2013). Informed consent was obtained from the patient for publication of this manuscript and any accompanying images.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

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译者介绍

崔陶。医学博士、副主任医师、硕导，四川省学术和技术带头人后备人才、省卫健委学术及技术带头人后备人才。专注从事女性盆底疾病的临床诊治和基础研究。国家重点专项课题骨干，以第一或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10余篇。（更新时间：2022/1/17）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）