直肠固定术的微创技术

介 绍

盆腔器官脱垂(POP)往往同时存在阴道前壁、顶端和后壁的缺陷。在一个流行病学队列研究中，395名妇女根据症状确定缺陷类型，40%为前腔室缺陷，7%为后腔室缺陷，只有6%为孤立的顶端缺陷，16%是前后腔室联合缺陷，9%为前腔室和顶端联合缺陷，后腔室和顶端缺陷占5%，三腔室缺陷占18%^[1]。另外，阴道后壁缺陷除了与其他盆腔支撑缺陷伴发外，还与直肠膨出，乙状结肠膨出和肠膨出相关。POP常与直肠内脱垂或直肠外膨出(ERP)并存。在体格检查中，鉴别这些情况很困难。而且，在POP患者行盆底透视中的阴道走形不能准确地预测相关脏器的位置 ^[2]。与这些困难相比，Fenner发现解剖扭曲程度并不总是与功能障碍相关^[3]。更复杂的是，Altman等人发现15-60%的阴道脱垂患者伴有一定程度的直肠脱垂^[4]。

阴道分娩，年龄增大，体重指数增加是任何形式POP最常见的危险因素。此外，长期腹内压力升高和胶原蛋白血管疾病是其他风险因素^[5,6]。子宫切除术可能是顶端脱垂的危险因素，但对阴道后壁缺陷来讲尚不确切^[5-7]。后腔室的POP可能会出现如便秘、肌肉疼痛、盆腔坠胀、大便失禁和性功能障碍或功能性便秘等相关症状。症状的不一定与脱垂的严重程度成正相关^[8-11]。

结合临床表现、后壁紧张时发现后壁膨出和触摸直肠阴道筋膜的断裂可以诊断后腔室的POP。除了病史和查体之外，不经常用于评估的影像学方法可能对症状与查体表现不一致的后壁脱垂患者或者是后壁缺陷反复出现的患者是一种支持性的诊断工具。因此，并没有建立标准化的评估直肠膨出的放射学方法，然而，有一些成像技术，如排粪造影，肠道的对比显影，核磁共振已被应用。另外，还有一些生理学辅助测试，如结肠转运研究，肛内超声、肛直肠压力测定，和阴部神经延迟时间测定等。

材料与方法；治疗后腔室脱垂的方法

如果病人有脱垂的症状应该考虑治疗。有3种可供选择的方法，即期待治疗，非手术选择(子宫托、物理治疗)和手术治疗。病人应该咨询这些方法的结果和潜在风险。明确病人的需求和期待从干预措施中的获益是很重要的。

如果主诉是便秘，饮食调节应该被视为第一步。应鼓励患者增加液体摄入量，多吃复含膳食纤维的食物，并使用缓泻剂。直肠膨出的修复术一般不推荐用于先天性的肠蠕动缓慢(每周少于一次)和每天没有排便急迫感的患者。

如上所述，脱垂的程度与肠道症状的严重程度并不必然相关。如果病人没有直肠膨出的主诉，但排便功能障碍或大便失禁是她的主诉时，应进行基于主诉的相关辅助检查。在这种情况下，会阴体修补术或直肠膨出修补术可能会改善她的症状，但可能无法纠正^[12-15]。在最近的一项全国纵向队列研究，共有3515名女性接受POP手术^[16]。在同一项研究中，Karjalainen等人总结排便梗阻症状取决于阴道后壁的解剖结构。此外，与接受其他腔室修补术的患者相比，在接受后腔室修补术的妇女中排便梗阻症状会有一定的改善^[16]。手术修复往往会改善出口功能障碍，但对诸如慢传输型便秘患者，粪便被困在直肠中，却不能解决，而这可能导致腹胀。

期待治疗

在一项关于绝经后妇女使用雌激素和孕激素的健康研究中，发现1级(Baden Walker)阴道后壁脱垂的恢复率为22%每年。然而，2-3级脱垂不大可能自行恢复^[17]。因此，对于脱垂症状轻微的妇女，每年检查、随访观察是合适的。对无症状的患者没有进行手术干预的指征，但盆底肌肉锻炼可以推荐。如果病人出现了阴道溃疡且保守治疗无效或由于尿道扭曲引起的肾盂积水，或排便困难，期待管理应该停止并给以适当的处理。

非手术治疗

子宫托

支撑型和填充型子宫托是两种主要的子宫托类别。在一项前瞻性的观察性研究中，Clemons等人指出73名有POP症状的女性(73%)成功地进行了子宫托治疗。子宫托佩戴失败有两个危险因素，一个是宽大的阴道入口，另一个是较短的阴道长度^[18]。

盆底肌肉锻炼

盆底肌肉锻练的目的是为了增加盆腔肌肉的力量和耐力。因此，它能改善对盆腔器官的支持。其对治疗尿失禁和粪失禁是有效的，但它在治疗盆腔器官脱垂中的作用尚不清楚^[19]。虽然其不良反应小，但其成本可被视为主要缺点。有经验的物理治疗师或执业护士可能采用最有效的治疗，需要每周1-2次复诊，每持续8至12周，并在有监督的情况下进行持续练习。严重脱垂是不太可能仅通过物理治疗来改善的。

手术治疗

如果计划手术治疗阴道后壁膨出，那便秘必须得到治疗，以免脱垂复发。

在术前检查中手术医生应该仔细评估是否存在直肠膨出、乙状结肠膨出或相关的顶端缺陷。如果盆腔检查与患者症状不符，或患者有明显的排粪障碍，盆底核磁共振或膀胱直肠造影术可能会揭示其中的一个或多个缺陷，或隐性直肠脱垂或肠套叠。如果是这样的话，手术医生应该提供病人相应的治疗选择。

在一些研究中，妇科手术前的肠道准备并不能改善手术视野的暴露，在阴道手术中，肠道准备可能导致手术野的污染^[20-22]。

直肠膨出修复术的目标是缓解与后壁支撑结构解剖缺陷相关的症状。这种修复可以通过阴道进行，患者处于膀胱截石位或膝胸卧位。在经阴道途径中，传统的阴道后壁修补术和特定部位的修复是两个主要的方法，成功率分别为76-96%和82-100%^[23,24]。在有指征的情况下，会阴缝合修补术作为经阴道直肠膨出修补术的最后一步完成。

除了广泛应用的后腔室缺损修复术，使用移植物加固阴道后壁或经直肠内修补术是其他的手术选择。结直肠外科医生通常对远端直肠膨出进行经肛管或经直肠入路的手术。对于会阴体缺失的患者，需要进行肛门括约肌成形术，这就需要较大范围的解剖和修复了。

阴道顶端支撑治疗联合微创的直肠固定术

使用网片修补直肠前壁缺陷

在大多数情况下，后腔室的POP是继发于顶端支撑的丧失或在纠正了顶端支持后后壁被恢复但没有进行相应的修补。骶固固定术使用网片附着在阴道前后壁并将阴道顶端悬吊于骶岬区。当直肠膨出伴有顶端脱垂时，可以采用开腹或微创的方法。本文重点放在阴道顶端修复同时行直肠固定的必要性。

首先检查盆腔，端到端吻合术(EEA)阴道操纵器用于举宫(图1)。牵拉乙状结肠的系膜和腹膜暴露直肠阴道间隙。阴道顶向前方，从头侧端向盆底分离阴道直肠间隙。

图1 分离阴道直肠间隙。*，EEA顶露出的阴道顶端；#，阴道直肠间隙。EEA，端端吻合器。

直肠指检用于检查间隙分离是否足够。网片被缝合固定在直肠前壁的浆膜面，一般作3针间断缝合(2-0丝线)(图2)。

图2 直肠固定术；网片放于直肠周围间隙。*，指示从远端向骶岬行间断缝合。

暴露前纵韧带，2-0丝线或Gortex缝线间断缝合两针，将网片固定前纵韧带上，保持在你想要的骶岬位置(图3)。阴道支架是在缝合网片与前纵韧带时用来尽量减少张力的。在网片固定好后，阴道支架将被移除。

图3 网片与直肠和骶岬的关系。*，在直肠水平的网片；#，骶岬区前纵韧带上的网片。

直肠后壁缺陷缝合修补术

在骶岬上方作一个腹膜切口，注意保护右胃下神经。将这个切口沿着直肠右侧壁向下延伸至道格拉斯陷凹底部，形成一个倒置的“J”形。切开Denonvillier筋膜，分离扩大阴道直肠间隙至距离肛门边缘3-4厘米处，这个范围可以通过肛门指诊确认。在直肠肌肉层内使用2-0不可吸收线间断缝合六针。第一针位于将盆底到直肠区域，第二针将近端直肠与骶2-3水平的前纵韧带缝合。最后一针位于骶岬水平(图4)。

图4 直肠固定术；直肠旁韧带缝合在前纵韧带的骶2-3水平。SC，骶岬；R，直肠；SCP，骶骨固定术网片(提前放置)。

讨论

在我们的医院，临床管理和策略遵循这样的规则：如果病人有基于POP-Q量化评估的后壁缺陷，那需要评估胃肠道症状与疾病分期的关系。如果两者不一致，将进行排粪造影检查。排粪造影有助于选择合适的直肠固定术，特别适合于严重直肠内突和梗阻性直肠膨出的患者(图5)。

图5 排粪造影。箭头指示直肠后壁脱垂及肠膨出。

考虑到严重直肠内突患者占结直肠梗阻患者和粪失禁患者的60%，排粪图为我们许多盆底功能障碍患者提供了服务^[25,26]。在徒手检查中，任何肛门括约肌张力异常都需要肛门超声协助评价肛门括约肌缺陷。

在我们的医院，临床治疗总结如下(图6)：在联合手术过程中应尽量减少网片的使用量。据术前评估和缺陷的主要症状和阶段对患者进行分类。如果直肠前突较阴道顶端脱垂明显，首选使用网片进行腹侧直肠固定术首。子宫骶韧带高位悬吊术(HUSS)可以对这类患者进行阴道顶端修复。然而，对于阴道顶端缺陷较直肠脱垂明显的病例，直肠固定术将作为主要修补技术，使用网片进行骶骨固定术。

图6 我院术前决策流程。HUSS，高位宫底韧带悬吊术。

结论

盆底疾病是一个复杂的问题，所有的解剖结构都是相互联系的，这需要非常细致的检查和妇科泌尿医生、妇科医生、结直肠外科医生，泌尿科医生，胃肠科专家，理疗师，放射科医生和营养师的通力合作。这种合作将减少我们的治疗脱垂患者的失败率。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the editorial office, Gynecology and Pelvic Medicine for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders”. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2020-pfd-08/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. GSK served as the unpaid Guest Editor of the series and serves as an unpaid editorial board member of Gynecology and Pelvic Medicine from Nov 2019 to Oct 2021.The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6. [Crossref] [PubMed]
2. Kenton K, Shott S, Brubaker L. Vaginal topography does not correlate well with visceral position in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:336-9. [Crossref] [PubMed]
3. Fenner DE. Diagnosis and assessment of sigmoidoceles. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1438-41. [Crossref] [PubMed]
4. Altman D, Zetterstrom J, Schultz I, et al. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women with surgically managed rectal prolapse: a population-based case-control study. Dis Colon Rectum. 2006;49:28-35. [Crossref] [PubMed]
5. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007;369:1027-38. [Crossref] [PubMed]
6. Vergeldt TF, Weemhoff M. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J 2015;26:1559-73. [Crossref] [PubMed]
7. Friedman T, Eslick GD, Dietz HP. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2018;29:13-21. [Crossref] [PubMed]
8. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1332-7. [Crossref] [PubMed]
9. Weber AM, Walters MD, Ballard LA, et al. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1446-9. [Crossref] [PubMed]
10. Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, et al. Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2004;104:982-8. [Crossref] [PubMed]
11. Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;99:281-9. [PubMed]
12. Maher CF, Qatawneh AM, Baessler K, et al. Midline rectovaginal fascial plication for repair of rectocele and obstructed defecation. Obstet Gynecol 2004;104:685-9. [Crossref] [PubMed]
13. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. An anatomic and functional assessment of the discrete defect rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1451-6. [Crossref] [PubMed]
14. Singh K, Cortes E, Reid WM. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 2003;101:320-4. [PubMed]
15. Porter WE, Steele A, Walsh P, et al. The anatomic and functional outcomes of defect-specific rectocele repairs. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-8. [Crossref] [PubMed]
16. Karjalainen PK, Mattsson NK, Nieminen K, et al. The relationship of defecation symptoms and posterior vaginal wall prolapse in women undergoing pelvic organ prolapse surgery. Am J Obstet Gynecol 2019;221:480.e1-e10. [Crossref] [PubMed]
17. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:27-32. [Crossref] [PubMed]
18. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, et al. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;190:345-50. [Crossref] [PubMed]
19. Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas 2010;67:309-15. [Crossref] [PubMed]
20. Siedhoff MT, Clark LH, Hobbs KA, et al. Mechanical bowel preparation before laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;123:562-7. [Crossref] [PubMed]
21. Won H, Maley P, Salim S, et al. Surgical and patient outcomes using mechanical bowel preparation before laparoscopic gynecologic surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013;121:538-46. [Crossref] [PubMed]
22. Ballard AC, Parker-Autry CY, Markland AD, et al. Bowel preparation before vaginal prolapse surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;123:232-8. [Crossref] [PubMed]
23. Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993;36:976-83. [Crossref] [PubMed]
24. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004014. [Crossref] [PubMed]
25. Kim AY. How to interpret a functional or motility test - defecography. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:416-20. [Crossref] [PubMed]
26. Alam NN, Narang SK, Köckerling F, et al. Rectopexy for Rectal Prolapse. Front Surg 2015;2:54. [Crossref] [PubMed]

译者介绍

梅玲。四川大学华西第二医院，妇科主治医师，博士，毕业于四川大学华西临床医学院，主要从事女性盆腔脏器脱垂、女性尿控、女性生殖道畸形等疾病的临床诊治和研究。（更新时间：2021/5/14）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）