骶棘韧带悬吊术与子宫骶韧带悬吊术在阴道顶端脱垂中的治疗

简 介

根据国际泌尿妇科协会(IUGA)/国际尿控协会(ICS)关于女性盆底功能障碍术语的联合报告，盆腔器官脱垂(POP)是指阴道和子宫的一个或多个面下降，包括：阴道前壁、阴道后壁、子宫(宫颈)或阴道顶端(子宫切除术后的阴道断端)，在美国每10名妇女中就有1人受其影响^[1]。POP的症状包括盆腔压力、阴道胀痛感、腰痛、排尿功能障碍、排便功能障碍、夹板和性功能障碍^[1]。在美国，每8到9名女性中就有近1人因POP而接受手术，再手术的风险为30%^[2-5]。在美国，超过50%的接受常规妇科护理的女性盆腔脏器脱垂临床分期为II期或更高，每年约有200000例因脱垂而住院的外科手术^[5-7]。

如果阴道顶端(宫颈或全子宫切除术后的阴道断端)向下移位，则称为顶端脱垂。盆内筋膜的连续性、子宫骶韧带和主韧带及肛提肌是阴道顶端的主要支撑结构。这些正常支撑结构的任何缺陷都可能造成顶端脱垂。此外，这些缺陷不仅限于一个点。因此，即使脱垂以阴道前壁或后壁为最低点，顶端脱垂是通常是POP的主要原因^[8,9]。

分娩、年龄和肥胖是POP的危险因素^[10,11]。除这些危险因素外，肛提肌断裂、脱垂程度重和家族史也是脱垂手术后复发的危险因素^[12]。阴道分娩次数和子宫切除术是阴道顶端脱垂的最常见危险因素。如果妇女在子宫切除时已有脱垂，则她们后续接受POP手术的风险会更高。因此，妇科医生在进行子宫切除术治疗脱垂或其他良性妇科疾病时，应始终考虑阴道顶端悬吊以最大程度地降低这种风险^[13,14]。

术前评估与咨询

对于因保守治疗失败或具备手术指征的女性，有症状的脱垂是顶端脱垂修复的指征。需要手术修复顶端脱垂的妇女在术前应评估每个阴道隔室(顶，前和后)是否存在支撑缺陷或脱垂。由于尿路和排便症状与POP共同存在，因此也应进行评估。术前应仔细评估患者的病史和手术史，以确定复发的危险因素，既往盆底手术或手术风险，以指导患者和医生的共同决策。
通常，我们使用ICS或美国妇科泌尿学会(AUGS)推荐的盆腔脏器脱垂定量分度法(POP-Q)。为了更好地观察顶端脱垂，在患者向下屏气用力时应将窥阴器从阴道上三分之一抽出。严重顶端脱垂时，窥阴器插入阴道之前，在阴道口或阴道口外即可看到脱垂的顶端组织，此时，仔细的查体有助于评估阴道前后壁剩余的支撑情况^[8]。

脱垂手术术后发生压力性尿失禁(隐性尿失禁)的风险，应使用咳嗽压力试验或尿动力学检查来评估。如果在术前已经确认存在隐匿性压力性尿失禁，则术式的选择应包括网片手术(耻骨后悬吊)与非网片手术(Burch手术)。持续或复发性脱垂的风险应在手术方案选择时进行讨论。如前所述，在与患者协商手术方案时，共同决策至关重要，因为患者有时会倾向分阶段的方法。

手术计划

顶端脱垂手术可经阴道或经腹进行。经阴道手术包括骶棘韧带悬吊术(SSLS)或子宫骶韧带悬吊术(ULS)。SSLS可以在保留子宫的情况下进行(骶棘韧带子宫悬吊术)，但通常是在子宫切除术后的患者中进行。ULS主要与阴式子宫切除术结合使用以方便达到子宫骶韧带，但也可以在子宫切除术后患者中经阴道进行。对于大多数有网片并发症风险的女性来说，经腹骶骨阴道固定术的客观解剖结局比阴道顶端支撑手术要更好^[16,17]。对于不想选择网片手术的患者，阴道自体组织修补术(如SSLS和ULS)是更好的选择，因为相较于ASC，它们的术后不良事件和再手术的概率较低^[16-18]。其它已知的治疗顶端脱垂的手术，阴道封闭术和骶骨阴道固定术不在本文讨论范围内。

在之前的报告中，美国大约80-90%的脱垂手术都是阴式手术^[4,5,19]。手术创伤小以及术中更容易修补阴道前后壁可能是首选阴式手术的主要原因。对于手术风险高或不愿进行腹部手术的患者，阴式手术可缩短手术时间和术后恢复时间，也是一种优势。明确需要进行盆腔检查或附件切除的患者，更适合选择腹腔镜手术。因SSLS的阴道轴向改变大于ULS，在决定手术方式时应考虑到患者的年龄和性生活频率。

在美国，SSLS多用于子宫切除术后的脱垂修复，而ULS通常在阴式子宫切除术时进行。然而，对之前进行过子宫切除术或子宫切除手术时，两种手术方式都可以进行。在OPTIMAL随机临床试验中，两种术式在术后5年后均具有较高的手术失败率(ULS：61.5%，SSLS：70.3%)^[20]。由于尚无明显有优势的阴式手术方式，因此选择术式时应以患者的因素和目标为中心。外科医生的培训和偏爱也是修复过程的重要因素。

方 法

骶棘韧带悬吊术(SSLS)

骶棘韧带(SSL)、髂尾肌筋膜、子宫骶韧带是经阴道顶端脱垂修复过程中唯一可以重新悬吊的位置。只有SSL是真实的韧带。阴道应该有足够的长度，是顶端能够达到SSL，体格检查时应仔细评估。

SSLS(或骶棘韧带固定术SSLF)是治疗阴道穹窿脱垂最常见的阴道手术。通常为单侧手术，由于结肠由左侧进入直肠，因此右侧为手术首选^[21]。尽管双侧SSLF的优势尚未得到证实，但手术决策取决于进行双侧SSLF的能力，这取决于患者是否有足够的阴道长度和宽度来适应悬点^[22,23]。

通过触诊坐骨棘并向骶骨后方和内侧追踪，可以在骨盆检查中识别出SSL-尾骨肌复合体^[24]。首先，在阴道表面可连接SSL的位置进行标记缝线。目前SSLS有几种不同的操作方式，SSL可通过阴道前壁、穹窿或后壁的阴道夹层进入，本文将描述阴道后壁进入的方式。

在第一种技术中，沿会阴体到后穹窿的中线切开阴道后壁，术者可以很容易地进入直肠周围间隙。用手指朝坐骨棘及直肠周围间隙由外向内钝性分离。分离至坐骨棘水平时，通过直肠柱的剥离，直肠已经被轻柔的推向内侧^[25]。摸到坐骨棘，在其内侧可看到SSL，悬吊缝合可以盲缝或直视下缝合。直视手术可以使用Breisky-Navratil牵开器来保护阴部神经血管束，并使膀胱上缩和直肠内缩。当SSL清晰可见时，在坐骨棘内侧约1.5-2.5 cm(1.5指)处缝合2-3针。可使用德尚结扎器、Miya钩、腹腔镜或Capio(美国马萨诸塞州波士顿科学纳迪克)夹线器帮助将缝合线穿过韧带。在我们的实践中，我们在Capio夹线器的帮助下，在SSL-尾骨肌复合体中段坐骨棘内侧2-3指处盲吊。

当缝合线固定到韧带上时，将每根缝合线穿过肌层放置在阴道后上皮下表面，并通过滑轮缝合固定，同时保持缝合线的游离端。缝合线游离端的牵引力将阴道顶端直接牵拉到SSL上，将缝合线打结固定。

在第二种技术(密歇根州修改)中，选择了四个点，直接近似于SSL^[26]。阴道上皮作菱形切除，穿过SSL放置缝合线的方法同前述，使用持久的可吸收线，然后穿过之前标记的阴道前后壁并打结固定。该技术的主要目标是降低阴道前壁复发的风险，尽管尚未与标准的SSLS对比评估。

并发症

SSLS的风险是神经损伤。下面将描述一些SSL缝合固定的技巧，以减少阴部神经、甚至骶神经根或其分支的损伤。用针垂直而不是水平穿过SSL可以使缝合线平行于这些神经的走向。将固定缝合线的位置定位于SSL的中部是另一种降低神经损伤风险的方法，因为这些神经不在该区域内移动。避免将缝线放在上方，不要对缝合器施加过多压力，因为这会增加压伤坐骨神经的风险。

据报道，多达2%的SSLS手术中出现了明显的出血^[27]。臀上、臀下和阴部内侧血管是最易损伤的血管^[28]。空间狭窄、暴露困难以及临近血管和神经是控制出血的难点。可选择按压、局部止血、直接修复、阴道填塞和介入栓塞控制出血。然而，目前的妇科培训是神经盆腔和腹膜后处理这些手术并发症的限制因素。

脱垂相关症状的主观治愈率和客观治愈率的范围分别为70%~98%和67%~97%^[21]。然而，根据最近发表在OPTIMAL的一项为期5年的随访研究显示，5年中8%的妇女接受了再次脱垂治疗，其中主观失败率为41.8%，客观治疗失败率为61.8%。

文献中报道的其他并发症有：膀胱炎、发热、继发性伤口愈合、脓肿、败血症、输尿管扭转、排尿困难、臀肌或膀胱疼痛、出血/输血、坐骨神经损伤、盆腔器官损伤、盆腔或阴道穹隆血肿^[21]。

子宫骶韧带悬吊术(ULS)

近年来，ULS越来越受欢迎。根据DeLancey理论，宫骶韧带是阴道1水平支撑的重要结构。ULS可经阴道或腹腔镜手术进行。宫骶韧带由平滑肌、结缔组织、神经组成，它其纤维组织从骶骨沿骨盆侧壁到达子宫颈，一般起源于前三节骶椎的下侧，偶尔也起源于靠近子宫颈的第四节骶椎^[29]。

ULS通常在子宫切除术中进行，也可于子宫切除后进行。在子宫切除术后的患者中，经中线切开阴道前后壁，即可判断肠膨出。再此之前标记牵引带以帮助识别宫骶韧带。进入腹腔后识别宫骶韧带，牵拉直肠回缩，以Allis钳夹宫骶韧带。

通常于两侧以三根缝线进行ULS。可使用不可吸收线或延迟性可吸收缝合线。一项回顾性研究中，与延迟性可吸收缝合线相比，使用不可吸收线可提供更好的解剖学支持(解剖学失败率分别为6% vs. 1%)^[30]。

每侧的缝线经过宫骶韧带固定于坐骨棘水平或以上。标签凯利夹用于标签缝合线顺序，以促进阴道放置。每条缝合线的一臂通过环绕阴道尖的前肌层，另一臂通过盆腔后筋膜。这样缝合线就穿过了阴道尖端的宽度。然后将所有缝合线缝合，重新接近阴道前后肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺陷，将阴道尖向骶骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。

缝线在每一侧都通过UL，目的是将其放置在坐骨脊椎水平或以上。带标签的凯利钳用于顺序标记缝合线，以利于阴道放置。以串联方式，每个缝合线的一只手臂穿过阴道顶点周围的前肌层，另一只穿过后盆腔内筋膜。缝合线由此穿过阴道顶点的宽度。然后将所有缝合线绑在一起，重新逼近阴道前和后阴道肌层，闭合任何潜在的肠膨出缺损，将阴道顶点向toward骨抬高，并在进行子宫切除术时闭合袖带。

并发症与结果

虽然从悬吊缝合线外侧到输尿管内侧缘的平均距离为14mm，但在此过程中仍有可能损伤输尿管，缝合后应进行膀胱镜检查^[31]。如果缝合的太靠近上方或内侧，术中潜在骶神经根压迫的风险，骶神经损伤可通过在缝合前将韧带腹侧支起来最小化^[32]。

在对10项观察性研究的荟萃分析中，ULS后每个腔室的成功结局(POP-Q 0级或1级)的发生率如下：顶端(98%)，前盆腔(81%)和后盆腔(87%)。82%至100%的患者术后脱垂症状缓解，9%的女性有脱垂症状需再次手术^[33]。

输尿管梗阻、输血和盆腔器官损伤是报道的并发症，最高可达1.8%^[33]。

总 结

SSLS与ULS的结果对比

随机对照试验表明，ULS和SSLS治疗脱垂的效果具有可比性，但是其风险和益处有所不同。ULS对阴道后壁的支撑效果更好，但膀胱损伤风险更高。

如前所述，OPTIMAL试验比较了二者两年后的成功率，分别为ULS 59.2%、SSLS 60.5%(OR 0.9，95%CI：0.6-1.5)^[34]。然而，五年后，成功率下降到分别为降到44%和33%^[35]。ULS术后的妇女发生需要干预的神经疼痛比例明显较低(6.9% vs. 12.4%，OR 0.5，95%CI：0.2-1.0)。ULS组发生6例输尿管梗阻(3.2%)，SSLS组未发生输尿管梗阻，大多数病例都是在术中发现和治疗的。研究表明ULS在阴道穹隆脱垂治疗效果最佳，然而前壁III度脱垂妇女的治疗成功率仅为67%。

总之，根据现有数据，ULS和SSLS结局相似。然而手术风险不同。因此，应告知患者SSLS术后发生需要干预的持续性神经痛风险较高，而ULS术后输尿管梗阻的风险增加。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Gokhan Kilic) for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2020-pfd-03/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

张月婷。2016年至今从事妇产科临床、教学及科研工作，主要从事妇科泌尿及盆底功能障碍性疾病的诊治，如尿失禁、子宫脱垂、慢性盆腔痛、阴道松弛及产后盆底康复等。（更新时间：2021/6/14）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）