腹腔镜下经腹膜外输卵管卵巢切除术在女性可疑卵巢肿物中的应用——一种降低溢漏风险的方法

简介

考虑到腹腔镜手术在减少围手术期并发症和住院时间方面的优势，在过去的几十年里，腹腔镜手术已被确定为治疗良性附件疾病的首选手术方式^[1]。此外，由于腹腔镜技术的显著提升，腹腔镜手术的适应证也扩展到可疑卵巢肿物的诊断和治疗^[2]，以及早期卵巢癌的治疗^[3]。

腹腔镜下切除巨大卵巢囊肿的主要问题包括囊肿破裂渗漏的风险。囊肿破裂可能会使无法预料的卵巢癌从FIGO(国际妇产科联合会)IA期提升到IC期^[4]。这可能会导致原本不必要的化疗，甚至可能影响预后^[5]。

同时，在某些癌症的最终诊断中，可观察到穿刺孔部位转移的情况^[6]。虽然穿刺孔部位转移的风险已经通过使用腔内取出器来克服^[7]，但腹膜外输卵管卵巢切除术被认为是避免术中溢出的一种安全技术^[8]。

本文旨在为腹腔镜下腹膜外输卵管卵巢切除术技术提供一个循序渐进的视频演示，以便为可疑卵巢肿物的治疗提供一种简便、安全的手术选择。

手术技巧

患者采取平卧截石位。在经脐直视下放置腹腔镜后，插入10 mm Hasson套管针，诱导气腹。我们使用了一种10 mm 0度手术腹腔镜。在腔镜视野下，另外三个5 mm的辅助孔被分别插入，一个在右下象限，一个在左下象限，均在双侧腹直肌的外侧，另一个在耻骨上区域。必要时，可以在左季肋部中插入额外的10 mm套管针，以协助调节肠管的位置。患者被固定在Trendelenburg(头低足高)姿势，以允许重力使腹内内容物移位出盆腔。仔细探查骨盆和高位腹部(图1)。一旦癌症被排除，为了获得组织学诊断，需要在腹腔镜下进行腹膜外输卵管卵巢切除术(视频1)。腹腔冲洗是在开始手术前进行的。

图1 腹腔镜下的附件包块

通过腹膜确定手术切除的安全空间，以游离卵巢供应血管。通过在阔韧带的后叶外侧切开腹膜至骨盆漏斗韧带进入腹膜后间隙(图2)。分离阔韧带前后两叶之间的疏松结缔组织。找到输尿管，分离其周围组织直到它与子宫动脉的交界处，以使它完全从阔韧带中游离出来。然后，Okabayashi冈林内侧直肠旁间隙的腹侧部分就被呈现出来(图3)。

图2 通过切开阔韧带前叶进入腹膜后间隙

图3 输尿管的子宫动脉的识别，冈林直肠旁间隙的发现

通过阔韧带的后叶进行解剖开窗，以继续向下游离输尿管并使其完全与骨盆漏斗韧带分开(图4)。

图4 通过阔韧带的后叶进行解剖开窗

卵巢血管现在从输尿管中分离出来，可以用双极夹持器和切割器安全地凝固(图5)。然后使用双极电刀和切割术进行凝固子宫卵巢固有韧带和输卵管峡部(图6)。游离输尿管后，盆腔后卵巢血管完全解剖出来，成为肿物下的一层膜，对牵引很有用，避免了大量操作(图7)。肿块完全脱离，周围解剖结构保持完整(图8)。通过脐部穿刺孔插入一个内腔取出器，将标本小心地放入内囊中，然后通过脐带小切口将其拔出(脐带切口沿脐带长度可延伸至3厘米)。

图5 电凝切断骨盆漏斗韧带

图6 电凝并切断子宫卵巢固有韧带及输卵管峡部

图7 卵巢血管成为肿物下的一层膜，牵引很有用，避免了大量操作

图8 肿物切除完后的最后手术区域

在冰冻切片分析中，肿块被诊断为卵巢腺癌。为此，我们在腹腔镜下进行了卵巢癌分期手术，包括全子宫切除、对侧附件切除、大网膜切除、腹膜多点活检、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。

通过双极凝血和反复冲洗来确保完全止血。通过10mm穿刺孔用延迟可吸收缝合线连续缝合关闭筋膜和腹膜。皮肤用可吸收的单丝缝合线缝合。

总手术时间240分钟，估计手术失血量为50mL。术后观察无并发症发生，术后3天出院。最终组织学检查为双侧卵巢高级别透明细胞癌，FIGO分期为IB期。根据机构肿瘤委员会的决定，术后30天，共进行了6个周期以铂类为基础的辅助化疗。随访20个月，在随访期间没有发现复发的迹象。

结论

腹腔镜手术中遇到卵巢恶性肿瘤的可能性是腹腔镜处理卵巢囊肿涉及的主要问题。现在已经提出了许多关于降低腹腔镜治疗卵巢肿块所带来的相关风险的建议，例如最大限度地减少组织创伤，使用保护袋，在插入前和互换时冲洗套管针，以及在使用较大套管针时关闭腹膜缺损^[6]。在传统的腹腔镜附件切除手术中，手术不需要腹膜后入路，解剖结构是通过腹膜识别的，腹膜间隙没有被打开，只有通过直接牵引才能对肿物进行操作。基于这些原因，腹膜后剥离被认为是一种能够降低囊肿破裂风险的技术。事实上，腹膜外入路切除附件可在不操纵肿块的情况下切除卵巢，尤其是卵巢囊肿质地偏硬或存在粘连时，它可以安全地牵引盆腔后腹膜，使之成为肿块下的一层薄膜^[8]。

输尿管从盆腔后腹膜分离，也可以使肿块与腹膜整块切除，降低由于松解肿块与腹膜表面粘连导致肿块破裂的风险。此外，通过腹膜外入路将卵巢血管与输尿管完全游离，提供了较长的漏斗—盆腔部分供凝结，避免了意外出血(这种出血在卵巢血管切断后难以控制)。

基于此，腹膜后技术似乎是处理可疑卵巢肿块的一种有价值的外科技术，本文详细介绍了腹腔镜下经腹膜外输卵管卵巢切除术的技术要点，并进行了分步的视频演示，为降低腹腔镜下可疑卵巢囊肿手术中的溢漏风险提供了有用的要点和技巧。

Acknowledgments

We would like to thank all the members of the staff of the Department of Gynecologic Oncology, University of Palermo, Palermo, Italy.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Vito Andrea Capozzi and Stefano Cianci) for the series “Laparoscopic Surgery for Ovarian Cancer” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-20-32/coif). The series “Laparoscopic Surgery for Ovarian Cancer” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee(s) and with the Helsinki Declaration (as revised in 2013). Written informed consent was obtained from the patient for publication of this study and any accompanying images.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Medeiros LR, Rosa DD, Bozzetti MC, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD004751. [PubMed]
2. Bensaid C, Le Frère Belda MA, Metzger U, et al. Performance of laparoscopy in identifying malignant ovarian cysts. Surg Endosc 2006;20:1410-4. [Crossref] [PubMed]
3. Pomel C, Provencher D, Dauplat J, et al. Laparosopic staging of early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;58:301-6. [Crossref] [PubMed]
4. Prat JFIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO's staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. J Gynecol Oncol 2015;26:87-9. [Crossref] [PubMed]
5. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001;357:176-82. [Crossref] [PubMed]
6. Ramirez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003;91:179-89. [Crossref] [PubMed]
7. Köchli OR, Schnegg MP, Müller DJ, et al. Endobag extractor to remove masses during laparoscopy. Obstet Gynecol 2000;95:304-5. [PubMed]
8. Perutelli A, Garibaldi S, Basile S, et al. Laparoscopic adnexectomy of suspect ovarian masses: surgical technique used to avert spillage. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:372-7. [Crossref] [PubMed]

译者介绍

陈荞薇。就读于四川大学华西临床医学院妇产科学，今年是专业型硕士研究生二年级。（更新时间：2021-11-07）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）