机器人根治性旁切除术治疗未确诊的浸润性宫颈癌：一种循序渐进的方法

介绍

非恶性指征子宫切除术后发现隐匿性浸润性宫颈癌并不少见。根据2018年FIGO分类^[1]，早期宫颈癌占偶发性浸润性宫颈癌的3.5%，包括1A1期淋巴血管间隙受累(Lympho-Vascular Space Involvement，LVSI)到1B2期。这可能发生在接受“单纯子宫切除术”而没有对宫颈异常病变进行充分筛查的患者，或者巴氏涂片假阴性的患者，或者只接受阴道镜检查的宫颈严重异常病变的患者^[2]。如果不进行额外治疗，这些患者的5年总存活率(OS)不到50%^[3]。对于隐匿性早期浸润性宫颈癌患者，可以提出的两种治疗策略是：辅助放射治疗(RT)或同步放化疗(concurrent chemo-radiation therapy，CCRT)^[4,5]，或根治性旁路切除术(RP)+上阴道切除术+双侧盆腔淋巴结清扫(PLND)^[6-8]。目前仍缺乏关于最佳治疗方法的文献。Narducci等学者发现与RT/CCRT相比，手术可提高5年无病生存率(DFS)(86% vs 37%)和5年OS(100% vs 70%)。这些发现也被Ruengkhachorn等学者最近对文献的回顾所证实^[9]。在文献中，根治性子宫旁切除术后的并发症发生率为18%-30%^[1,10-12]，但与RT或CCRT相比，RP的晚期并发症发生率较低，如膀胱和直肠并发症，性功能障碍和卵巢功能衰竭^[12]。这种方法在年轻女性中是首选的，因为阴性的病理结果无需进一步的治疗。RP传统上通过剖腹手术，但也可以通过微创技术实现，因为它的可行性和安全性已被证明^[11]。2008年，Ramirez等^[13]证明了机器人辅助微创RP是可行的，并与增强的可视化、提高的精确度和灵活性相关。

本文介绍了五孔式机器人辅助根治性子宫旁路切除术的手术技巧。

手术技术

为了减少手术相关的并发症，这项手术应该由具有扎实的骨盆解剖知识的有经验的外科医生进行。在描述手术技术之前，我们将介绍一个简短的、有重点的解剖学描述。

解剖

宫旁是位于盆壁筋膜和盆腔内脏筋膜之间的结缔组织的解剖结构。它主要包含分布于盆腔器官的淋巴、血管和神经结构。它分为三个部分：前、侧和后^[2,14]。

“宫旁前部”又称“膀胱柱”，由膀胱子宫中隔向前发育成膀胱-颈部和膀胱-阴道间隙，横向发育成内侧和外侧膀胱旁间隙。输尿管将其分为由膀胱-子宫韧带组成的头侧-内侧部分和与膀胱外侧韧带相对应的尾侧-外侧部分^[15]。

“宫旁后部”由三个重要的解剖结构组成：连接子宫颈峡背部和腹骶骨的子宫骶韧带(USL)，连接阴道背部和直肠腹侧部分的直肠阴道韧带，以及连接直肠外侧部分和盆腔外侧壁的直肠外侧韧带。USL的外侧和尾部含有来自上腹下神经丛的神经^[16]。

“宫旁侧部”也称为“盆旁”，是在膀胱旁间隙和直肠旁间隙发育后识别。输尿管的路径定义了两个部分：对应于主韧带的头中侧结构和对应于骶旁的尾侧结构。主韧带由围绕子宫动脉和子宫浅静脉的结缔组织以及相关的淋巴组织组成。子宫静脉将子宫旁分为内侧部分和外侧部分，内侧部分由结缔组织组成，外侧部分由淋巴管和神经结构组成^[17-19]。

手术技巧(视频1)

患者在进行正常的盆腔检查，没有阴道或宫旁肉眼残留疾病时，才能够接受根治性子宫旁切除术。所有患者均应在手术前进行阴道细胞学检查和术前磁共振成像(MRI)或正电子发射断层扫描(PET-CT)检查。然后进行麻醉会诊，以排除手术的主要禁忌证。在皮肤切开后30分钟内进行抗生素预防。

患者正确的体位是必要的，陡峭的特伦伯格体位(30°)对于减轻暴露和使肠道远离手术野至关重要。患者必须放置在半切开的位置，手臂收拢到患者的一侧，使用适当的衬垫和适当的固定，以防止在手术台上向上滑移。如果需要，可以使用直肠探头来移动阴道套和直肠，以便更好地解剖膀胱阴道和直肠阴道间隙。机器人柱放置在患者的左侧。

开放性腹腔镜检查后，将12毫米无刀片套管针或12毫米Hassan套管针插入脐部。这个套管针是用来装机器人光学手臂的。腹部充气(压力=12 mmHg)。然后患者被置于陡峭的特伦伯格体位(30度)。探查腹部以寻找转移性疾病的证据。如果发现，癌变病灶应切除并送至冰冻切片，以确定腹膜转移。如果有的话，抽出游离腹水做细胞学检查。如果没有，则进行腹膜冲洗。然后，机器人套管针被放置在与脐水平相同的水平线上。第一个机器人套管针放置在脐穿刺针左侧7 cm处，第二个机器人套管针放置在第一个机器人套管针左侧8 cm处，第三个机器人套管针放置在脐穿刺针右侧7 cm处。气封12毫米套管针插入在第三个机器人套管针右侧8厘米处。该套管针由患者侧助理使用，用于反牵引、凝固、抽吸和冲洗、插针和拔针以及放置Hem-O-Lok夹子。使用的机器人器械包括通过第一个机器人套管针的EndoWrist开窗双极抓取器，通过第二个机器人套管针的EndoWrist Cadiere抓取器，以及通过第三个机器人套管针的EndoWrist单极剪刀。达芬奇机器人系统随后被对接。一旦机器人对接并连接CONMED气封系统，腹内压就可以降低到8 mmHg或更低，以限制手术后的疼痛。

手术从切开盆腔外侧侧壁的腹膜开始。腹膜剥离从圆韧带残端向结扎的漏斗-盆底蒂残端进行。随后，进入腹膜后间隙，识别脐动脉、髂血管和带生殖股神经的腰大肌外侧。然后，腹膜旁和直肠旁间隙向下发展到盆底，主韧带、子宫动脉和输尿管广泛暴露。根治性盆腔淋巴清扫是从髂总动脉的分叉处从头侧到旋髂血管和尾侧的库珀韧带进行的。淋巴结清扫的边缘是外侧的髂外血管和内侧的脐动脉。密闭腔内的淋巴结也被切除。将淋巴结分别装在两个腔内袋中取出，送冰冻切片检查。一旦排除了淋巴结受累，我们就进行旁切除术。

根治性旁切除术始于从阔韧带的后叶剥离。确定髂内动脉(IIA)的前分支，并使用血管封闭系统或Hem-O-lok夹在其起始处近端横断子宫动脉和静脉。然后将输尿管从附着物上移开，从腹膜的内侧叶向下分离到子宫动脉下方的输尿管隧道，并进入膀胱。在阴道探头的帮助下，膀胱腹膜被切开，膀胱被剥离并向下移动到阴道的中段三分之一。膀胱柱切开后，膀胱阴道间隙与膀胱旁间隙相连，将膀胱与阴道前壁完全隔开。在解剖扭曲或膀胱粘连的情况下，可能需要在膀胱内滴注300毫升的生理盐水和亚甲基蓝染料来引导解剖。在后方，在道格拉斯窝水平切开腹膜，分离子宫骶韧带，形成直肠阴道间隙。在B1型Querleu Morrow根治性子宫切除术中，子宫近端和阴道旁组织被彻底剥离。

两端都执行相同的程序。在阴道向上牵引的辅助下，在阴道袖带下方约3厘米处做一个圆形切口。

手术标本通过阴道取出，阴道穹隆用EndoWrist Mega针头和带刺的V-Loc缝合线缝合。然后机器人被脱离对接，关闭套管针的位置。

评论

单纯筋膜外子宫切除术不是治疗早期(IA1)伴有LVSI或更高分期的浸润性宫颈癌患者的标准方法。在偶发的隐匿性宫颈癌病例中，这种治疗方法与5年存活率50%相关^[1]。RP或辅助性RT/CCRT是有效的治疗方案，可降低复发率，提高总生存率。当比较这两种策略时，在回顾文献之后，由于关于这一主题的文献很少，所以不可能定义黄金标准方法^[7]。有趣的是，与盆腔淋巴结阴性的宫颈癌标准手术治疗相比，隐匿性早期浸润性宫颈癌“单纯子宫切除术”后的RP与其肿瘤学结果相似。如果冰冻切片上发现阳性结节，必须放弃RP，并行主动脉旁淋巴结清扫以适应CCRT。

本文介绍了我们的机器人根治性旁切除术技术。同样，与Zapardiel相似，我们先进行双侧盆腔淋巴结清扫，然后进行根治性旁切除术^[20]。

近十年来的文献综述表明，在隐匿性早期宫颈癌中，RP可以被认为是一种安全、有效和可重复的技术，可以替代RT/CCRT。然而，由于其技术复杂性，治疗方法必须在多学科肿瘤委员会中彻底讨论^[10]。

讨论

(I) Liliana Mereu博士：根据新的指南，作者能否具体说明在哪些病例中，他们给出了对未确诊的浸润性宫颈癌患者施行根治性子宫旁切除术的适应证?

根治性旁切除术是诊断为早期隐匿性宫颈癌(2018年FIGO分期为1A1，LVSI至IB2)的患者的有效选择，以改善局部控制，避免放射相关并发症。

(II) Liliana Mereu博士：作者能强调机器人方法的优点吗?

根治性子宫旁切除术和根治性子宫切除术一样，是一种复杂的盆腔手术，可以受益于机器人辅助的优势，实现保留神经的手术。这些优势主要与增强的3D可视化、更高的精确度、震颤控制和更精细的组织处理有关。

(III) Dr.Liliana Mereu：考虑到最近发表在MIS上的宫颈癌研究，作者对MIS再次治疗未确诊的浸润性宫颈癌有什么顾虑吗?

考虑到肿瘤在初次手术时已完全切除，术前临床检查和影像学检查均未发现残留病变，故建议患者采用微创技术。应告知患者LAAC试验的结果，在选择手术入路时应考虑患者的偏好。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Mereu Liliana) for the series “Robotic surgery for benign and malignant gynecological diseases” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2019-rs-03/coif). The series “Robotic surgery for benign and malignant gynecological diseases” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. EL and GH report grants and personal fees from Intuitive Surgical, outside the submitted work. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: All authors have worked on this paper and are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee(s) and with the Helsinki Declaration (as revised in 2013).Participants gave informed consent before taking part.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

廉鑫。华西第二医院妇产科研究生。（更新时间：2022/2/24）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）